Comparison of a known invasive physiological method used for the evaluation of ischemia and a newer noninvasive physiological method for the same propose

INTRODUCTION: FFR is the most validated method for evaluating the physiological significance of non-occlusive coronary stenosis. FFR is the ratio of distal pressure (Pd) and aortic pressure (Pa) determined during adenosine induced hyperemia. Nonhyperemic pressure ratios were later introduced and validated against FFR, being non-inferior on ischemia detection. New methods for non-invasive physiological evaluation of ischemia recently became available for our daily practice. The Murray law-based QFR (µQFR or µFR) is a novel computational software that enables accurate estimation of FFR based on the analysis of a single angiographic projection with the adequate quality adjusting both the reference vessel diameter and the outgoing flow through side branches according to fractal geometry. Objective: Both methods were compared and validated against FFR with non-inferiority, it´s to our understanding that both methods can be compared and have similar results. Our objective is to compare the invasive evaluation of coronary physiology with RFR with this novel non-invasive method µFR. METHODS: We revised data from 04/2022 to 04/2023 and found more than 100 RFR evaluations in patients that underwent coronary angiography and presented a non-occlusive coronary lesion. From those we selected 73 patients, based on RFR values of less than 0.95 and used the angiography of the procedure for the evaluation of ischemia with this new software. Once we calculated the µFR we compared the results(positive or negative) to the RFR results. We used Qui square test for the analysis. RESULT: From 73 patients, 50 RFR were positive for ischemia and 34 µFR were positive for ischemia. From those 50 RFR positives for ischemia, 36 underwent PCI or CABG for revascularization. The remaining patients had a value close to 0.89 or had a diffuse pattern without any focal lesion that would benefit from revascularization. The concordance was made with Qui Square Test that confirms the non concordance of both methods in the selected population. Qui square test was 23. On the 16 cases that werent treated or had negative µFR, most had a diffuse CAD pattern, and the method did not had an impact on the decision on treatment. CONCLUSION: In our comparison of RFR vs µFR in 73 patients in the last year we found that there is a non concordance between RFR and µFR as methods evaluating ischemia in this selected small group. The differences can be seen in 16 patients were diffuse pattern was observed.

Fatores determinantes para realização revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária obstrutiva complexa / Determining factors for myocardial revascularization in patients with complex obstructive coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Apesar dos fatores de risco para doença arterial coronária (DAC) serem bem conhecidos, os fatores associados à realização de revascularização miocárdica (RM), seja intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), ainda são incertos, principalmente sob a perspectiva contemporânea da individualização do tratamento na DAC complexa. OBJETIVO: Identificar os fatores associados à indicação de RM na DAC multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE), e avaliar a associação entre o grau de complexidade anatômica e o método de RM. MÉTODOS: Estudo observacional, caso-controle e unicêntrico que incluiu 400 pacientes com diagnóstico angiográfico de DAC multiarterial e/ou do TCE. 307 pacientes foram submetidos a RM (173 ICP; 134 CRM) e 93 foram mantidos em tratamento clínico (pareamento 3:1). Complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I. Os modelos de regressão logística múltipla foram escolhidos a partir dos critérios de informação de Akaike. Os resultados foram apresentados como razões de chance (odds ratio, OR) ajustadas [intervalos de confiança de 95%]. RESULTADOS: Pacientes encaminhados para RM eram mais jovens (OR 1,06 [1,03-1,09], p<0,01), apresentaram mais apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM) (IAM sem supra: OR 0,58 [0,33-1,01], p=0,05; IAM com supra: OR 0,32 [0,14-0,72], p=0,01), menor histórico de insuficiência cardíaca (IC) (OR 2,14 [1,15-3,98], p=0,02) e menor escore Syntax I (OR 1,03 [1,0-1,05], p=0,04), quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Já os pacientes encaminhados para a ICP eram mais idosos (OR 1,04 [1.01-1.08], p=0,01), apresentaram mais IAM com supra (OR 3,01 [1,4-6,65], p=0,01), menos doença renal crônica (DRC) (OR 0,39 [0,20- 0,75], p<0,01, menor escore Syntax I (OR 0,91 [0,88-0,94], p<0,01) e menor envolvimento do TCE (OR 0,35 [0,12-0,90], p=0,04), quando comparados aos pacientes encaminhados para CRM. CONCLUSÕES: Nesta análise, pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE encaminhados para RM eram mais jovens, com maior apresentação clínica de IAM, menor histórico de IC e menor complexidade anatômica, quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Entre aqueles submetidos à RM, a ICP foi realizada em pacientes mais idosos, com maior apresentação de IAM com supra, menor prevalência de DRC, e menor complexidade anatômica e envolvimento do TCE, quando comparados aqueles encaminhados para CRM.

Impacto da lesão no tronco da coronária esquerda na modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária multiarterial tratados na prática diária / Impact of left main coronary artery lesion on myocardial revascularization modality in patients with multivessel coronary artery disease treated in daily practice

FUNDAMENTOS: A história natural da doença significativa no tronco da coronária esquerda (TCE) tratada apenas com medicamentos é associada a 73% de mortalidade em 15 anos e, historicamente, a cirurgia de revascularização miocáridca (CRM) era recomendada nesse cenário. Entretanto, a intervenção coronária percutânea (ICP) no TCE vem se tornando parte da rotina assistencial como consequência dos avanços técnicos e evidências científicas que a respaldam como alternativa segura e eficaz em casos selecionados, OBJETIVOS: Avaliar o impacto da lesão do TCE e a modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com DAC obstrutiva multiarterial com comprometimento triarterial tratados na prática diária contemporânea. MÉTODOS: Um total de 307 pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE foram submetidos a revascularização miocárdica em centro único (173 ICP; 134 CRM), sendo que 11% apresentavam doença significativa no TCE. A complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I (angiográfico). RESULTADOS: A Figura mostra a distribuição do tipo de tratamento indicado e realizado entre os pacientes submetidos a revascularização miocárdica entre 2019 e 2022, de acordo com os quintis do escore Syntax I e a presença ou não de lesão no TCE. Estima-se que a chance de ICP reduza em média 9% a cada ponto no escore Syntax I, e a presença de lesão no TCE reduza a chance de ICP em 65% em média. CONCLUSÃO: Em nossa análise, o grau de complexidade anatômica e o envolvimento do TCE foram determinantes para a escolha do método de revascularização miocárdica. No geral, a ICP foi indicada e realizada em cenários de menor complexidadae anatômica e a presença de comprometimento do TCE foi determinante para maior realização de CRM em pacientes com DAC multiarterial.

Recomendação da modalidade de revascularização miocárdica pelo Escore Syntax 2 versus a prática diária contemporânea em pacientes com doença arterial multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda / Recommendation of myocardial revascularization modality using the Syntax 2 Score versus contemporary daily practice in patients with multivessel and/or left main coronary artery disease

A escolha do método de revascularização miocárdica nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE) envolve múltiplos fatores. Existem diferenças, em relação ao método de revascularização, entre as recomendações baseadas no escore Syntax II e o tratamento realmente realizado na prática clínica. OBJETIVOS: Comparar a modalidade de revascularização miocárdica utilizada na prática diária contemporânea e a preconizada pelo escore Syntax II em pacientes com DAC multiarterial e / ou do Tronco da Coronária Esquerda. Estudo foi realizado em um hospital público terciário acadêmico de alto volume, especializado em cardiologia ­ referência nacional. MÉTODOS: A Tabela faz uma análise comparativa do tratamento recomendado pelo escore Syntax II versus o tratamento realmente realizado. Do total de 349 pacientes analisados, o escore Syntax II recomendou exclusivamente a realização de CRM para 203 pacientes. Nos demais 146 pacientes, o escore Syntax II recomendou ICP ou CRM. Importante notar que, dos 203 pacientes com recomendação de CRM pelo escore Syntax II, apenas 77 (37,9%) realmente foram submetidos a CRM. Um total de 71 (35,0%) pacientes foram submetidos a ICP e 55 (27,1%) foram mantidos em tratamento clínico medicamentoso. Dos 146 pacientes em que a recomendação foi ICP ou CRM, 45 (30,8%) foram submetidos a CRM, 80 (54,8%) submetidos a ICP e 21 (14,4%) mantidos em tratamento clínico medicamentoso. CONCLUSÃO: Houve diferença significativa do método de revascularização utilizado na prática clínica contemporânea daquele preconizado pelo escore Syntax II.

Impacto inicial da utilização de fisiologia invasiva nas indicações de procedimentos de intervenção coronária percutânea na rotina de um serviço de cardiologia invasiva de alto volume em hospital público / Initial impact of the use of invasive physiology in the indications for percutaneous coronary intervention procedures in the routine of a high-volume invasive cardiology service in a public hospital

INTRODUÇÃO: A avaliação funcional de lesões obstrutivas coronárias tem sido recomendada para determinar a indicação do procedimento de revascularização miocárdica baseada na indução de isquemia significativa, principalmente no cenário de doença arterial coronariana (DAC) estável. Estudos demonstraram que a intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por fisiologia invasiva leva ao tratamento intervencionista de menos lesões, com eficácia e segurança tardias superiores à guia por angiografia. OBJETIVO: Reportar a utilização e impacto da avaliação funcional invasiva na rotina de um serviço de hemodinâmica em hospital público de alto volume com RFR, método não-hiperêmico que avalia a razão do ciclo completo em repouso identificando a menor relação pressão arterial distal à estenose/pressão arterial de referência durante o ciclo cardíaco. MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional realizado em centro único, com coleta de dados de pacientes submetidos a procedimento intervencionista coronário com avaliação invasiva com RFR de pelo menos uma lesão obstrutiva coronária no período de janeiro a junho de 2023. O RFR foi aplicado em pacientes com DAC estável para avaliação de lesões inicialmente indicadas para ICP, mas duvidosas quando à gravidade e significância, devido ao grau de estenose considerado moderado pela análise visual e/ou localizadas em segmentos com área de miocárdio em risco limitada. RESULTADOS: No total, 116 lesões coronárias foram submetidas à avaliação funcional com RFR. Destas, 76% (n=88) resultaram em RFR≥0,89, das quais 97% (85/88) foram mantidos em tratamento clínico, sem realização de intervenção coronária percutânea. Das 24% (n=28) com valor de RFR<0,89, 75% (21/28) foram submetidos a procedimento de revascularização por ICP; já dentre os outros 25% (7/28), 5 foram encaminhados para revascularização cirúrgica e 2 apresentaram curvas de pressão de RFR que revelaram um padrão ascendente em "rampa" sem gradiente localizado. Das lesões com grau de estenose ≥70% pela análise visual, 66% apresentaram RFR≥0,89 e não foram revascularizadas. No geral, 75% (87/116) das lesões submetidas à análise com RFR não necessitaram de revascularização. CONCLUSÃO: O uso de RFR como método de avaliação funcional coronária invasiva foi eficaz na redução do número de procedimentos de ICP na rotina da prática diária, reforçando sua utilidade na adequação das indicações de revascularização miocárdica.

Experiência inicial com o uso de balão farmacológico em pacientes de hospital terciário do sistema único de saúde / Initial experience with the use of drug-eluting balloons in patients at a tertiary hospital in the Unified Health System

FUNDAMENTOS: Os balões farmacológicos representam uma alternativa aos stents farmacológicos a realização de intervenção coronária percutânea (ICP). São dispositivos capazes de entrega de droga anti- -proliferativa na lesão-alvo de forma homogênea, com a vantagem da ausência de suporte metálico permanente no vaso coronariano. Até recentemente, as indicações para uso de balão farmacológico eram restritas a casos de reestenose intra-stent (RIS). Entretanto, sua utilização tem aumentado sobremaneira na prática diária devido aos avanços tecnológicos e maior disponibilização. OBJETIVOS: Promover avaliação inicial da utilização e impacto de balão farmacológico após sua disponibilização para tratamento de pacientes no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo de centro único, para avaliação das indicações e desfechos maiores intra-procedimento e intra-hospitalares no emprego do balão farmacológico em pacientes de hospital terciário do SUS, durante o período de Janeiro a Maio de 2023. RESULTADOS: No período, 795 pacientes foram submetidos a ICP em nosso serviço dos quais 18 (2,3%) foram submetidos a angioplastia com balão farmacológico. Destes, a média das idades era 64±9 anos, 66,7% eram do sexo masculino e 94,5% apresentavam doença coronária crônica. Em 15 casos (82,5%), o balão farmacológico foi utilizado para o tratamento de RIS. Em 2 casos (11%), o uso se deu em vaso de fino calibre; e em 1 caso (5,5%), foi utilizado para tratamento de ramo lateral em bifurcação. Durante o procedimento (média de 1,2±0.4 vasos tratados por paciente e média de 1,6±0.9 balões farmacológicos liberadores de paclitaxel por paciente), a via de acesso radial foi utilizada em 38,9% e o sucesso do procedimento (estenose residual <30%, ausência de dissecção, sem necessidade de implante de stent em caráter "baio- -out", ausência de eventos cardíacos adversos maiores durante a fase intra-hospitalar) foi 100%. A extensão e diâmetro nominais dos dispositivos eram 19.8mm e 2.91mm, respectivamente. O tempo médio de internação para realização do procedimento foi de 1,2 dias, com a maioria dos pacientes tendo alta em até 24 horas. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial no âmbito do SUS, a utilização do balão farmacológico mostrou-se segura e eficaz na abordagem de lesões de RIS, vaso de fino calibre e ramo lateral de bifurcação. O seguimento de longo prazo será capaz de avaliar se os resultados de estudos randomizados se traduzem a nossa prática.

Utilização de ultrassonografia intracoronária no tratamento de lesões de tronco de coronária esquerda na rotina de um serviço de referência de cardiologia invasiva / Use of intracoronary ultrasound in the treatment of lesions of the left main coronary artery in the routine of an invasive cardiology reference service

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo de lesões no Tronco de Coronária Esquerda (TCE) tem se demonstrado uma opção segura ao tratamento cirúrgico. O procedimento quando envolve a bifurcação, denota maior grau de complexidade e influencia a escolha da técnica, número de stents e utilização de imagem intracoronária para orientar o procedimento. OBJETIVO Esse levantamento tem por objetivo reportar a incidência da utilização de imagem intracoronária nas lesões de Tronco de Coronária Esquerda submetidas à intervenção coronária percutânea (ICP) em um serviço de referência terciário. MÉTODOS Estudo observacional em que foi realizado levantamento de dados no período de 26 meses, entre os dias 01/03/2021 até 31/05/2023 baseado em revisão de prontuário e avaliação das imagens realizadas durante o procedimento de intervenção, em que se identificou os pacientes submetidos à ICP de Tronco da Coronária Esquerda (TCE) nos seus diversos contextos. Foi identificado a taxa de utilização de método de imagem intracoronária e a necessidade de otimização do tratamento conforme os achados e a taxa de óbito relacionada aos procedimentos. RESULTADOS Foram realizados 203 procedimentos de ICP de TCE no período, dos quais 167 envolviam bifurcação (82%). Em 99 dos procedimentos (48%) foi utilizada imagem, em que a ultrassonografia intracoronária (USIC) foi realizada em 88 casos (89%) e a tomografia de coerência óptica (OCT) em 11 (11%). O método foi preferencialmente utilizado no período pré-intervenção para guiar estratégia inicial (75% dos casos). Em 31 casos houve modificação da conduta após o controle como: pós-dilatação, técnica de otimização proximal ou kissing balloon. Destes, 15 (48%) não haviam sido submetidos à avaliação inicial de imagem. A taxa de óbito foi de 1,4%. CONCLUSÃO Nessa análise, foi evidenciado uma utilização considerada elevada em relação aos trabalhos na literatura de imagem intracoronária. Assim como na literatura, a USIC foi mais utilizada que OCT. A taxa de óbitos relacionou-se à maior complexidade dos casos (SCA, bifurcação, instabilidade hemodinâmica). A utilização do método complementar foi relevante por ter modificado a conduta em quase metade dos casos dos que utilizaram imagem.

Intervenção coronariana de tronco de coronária esquerda complexa no contexto Síndrome Coronariana Aguda com Elevação do Segmento ST (SCACSST) / Coronary intervention of complex left main coronary artery in the context of Acute Coronary Syndrome with ST Segment Elevation (STCS)

Identificação 66 anos, sexo feminino Antecedentes Patológicos Hipertensão Tabagista ativa Diabetes não dependente de insulina. Quadro Clinico Procura nosso Pronto-Socorro devido dor torácica iniciada 2 horas antes em 03/05/2023 Realizado ECG onde foi evidenciado supradesnivelamento do segmento ST de V1-V6, DI e aVL. Sinais de má perfusão periférica na admissão. Encaminhada imediatamente para a sala de hemodinâmica. Tomada de decisão IAMCSST com delta T de 2 horas que exibe oclusão em terço distal do TCE - Após injeção paciente apresenta PCR em TV revertida após 1 ciclo de RCP - Caso grave, anatomia complexa em SCACSST com PCR de 2 minutos optado por realizar ICP primaria imediatamente. Evolução Pós-Intervenção -Na injeção de controle: DA com oclusão do leito distal; com imagem sugestiva de trombo. -Realizado Tirofiban intracoronariano. - Paciente foi admitida na UCO assintomática e estável. -Durante internação até alta apresenta evolução satisfatória e sem complicações. Conclusões Caso grave com anatomia complexa no contexto de uma SCACSST com indicação de ICP de emergência. - Apesar do cenário conseguimos realizar técnica provisional de bifurcação com rapidez e segurança - POT foi fundamental para restaurar e preservar o fluxo da ACX.

Nano DK crush em bifurcação de tronco com auxílio de IVUS e fisiologia não invasiva / Nano DK crush in trunk bifurcation with the aid of IVUS and non-invasive physiology

TOMADA DE DECISÃO Escore SYNTAX intermediário e com baixa probabilidade de sangramento. Optamos por realizar tratamento do TCE, juntamente com o óstio e terço médio da Descendente anterior, e o óstio da Circunflexa, por via percutânea. Realizamos Ultrassonografia intracoronária (IVUS), para avaliar os diâmetros e extensão da doença aterosclerótica nos vasos que comprometiam a bifurcação e fisiologia não invasiva (mFR) na Cx; Optamos pela técnica do "Nano DK Crush" INTERVENÇÃO Terço médio da Descendente anterior evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 3.91 mm² Óstio da Descendente anterior evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 4.35 mm² Óstio da Circunflexa evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 2.27 mm² EVOLUÇÃO PÓS INTERVENÇÃO mFR pós procedimento da Cx = 0,96 Paciente evoluiu assintomático com alta em 24h Segue em uso de DAPT, o qual fará uso por 1 ano, tendo em vista quadro de SCA e procedimento de alta complexidade. Aguarda retorno no ambulatório em 6 meses CONCLUSÃO A intervenção em TCE tornou-se cada vez mais segura e factível, mudando o paradigma de indicação cirúrgica para tais pacientes. Os dispositivos de imagem mostram-se de extrema importância para o planejamento e guia do procedimento.

Perfil de pacientes submetidos à exame de cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia em um centro de referência terciário de grande volume: análise de 59.239 casos / Profile of patients undergoing cardiac catheterization and coronary angiography in a large-volume tertiary referral center: analysis of 59,239 cases

FUNDAMENTOS: O estudo angiográfico invasivo permanece como o exame diagnóstico padrão-ouro para a determinação e quantificação da gravidade e extensão da doença arterial coronária (DAC) obstrutiva. No geral, a maioria das indicações para realização do exame na atualidade, inclui procedimentos eletivos em pacientes com suspeita de DAC obstrutiva significativa e pacientes com quadro clínico agudo ou recente de síndrome coronária aguda (SCA). OBJETIVO: Determinar o perfil clínico, dados de procedimentos e achados angiográficos em termos de gravidade e extensão da DAC em pacientes submetidos à exame diagnóstico de cateterismo cardíaco esquerdo e cineangiocoronariografia em centro de referência terciário de grande porte e volume em sua prática diária. Métodos: Entre 2007 e 2023, foram realizados cerca de 59.239 exames diagnósticos de cateterismo cardíaco esquerdo mais cineangiocoronariografia na rotina da prática diária em um centro de referência terciário de grande volume. Os dados demográficos basais, perfil de risco, apresentação clínica e achados angiográficos foram obtidos a partir do banco de dados dedicado do Serviço de Cardiologia Invasiva da instituição, cujo preenchimento é atrelado a elaboração e liberação do laudo do exame. RESULTADOS: A média das idades era 69,01±11,34 anos e 61,29% eram do sexo masculino. Em relação aos fatores de risco para DAC, 32,48% tinham diabetes (5,1% insulino dependente), 78,1% hipertensão arterial sistêmica, 58,45% dislipidemia, 24,05% infarto agudo do miocárdio prévio, 10,74% intervenção coronária percutânea prévia, 2,01% acidente vascular encefálico prévio, 2,58% doença vascular periférica (diagnosticada previamente), 2,42% com insuficiência cardíaca descompensada e 19,95% insuficiência renal crônica. Tabagismo atual e histórico foram encontrados em 13,78% e 22,7%, respectivamente. O diagnóstico prévio de doença valvar associada foi encontrado em 6,10% e a média do índice de massa corpórea era de 27,72±6,05 kg/m2. No geral, a apresentação clínica de SCA (fase aguda ou recente) foi encontrada em um 40% dos casos. Em termos de procedimento, a via de acesso radial foi utilizada em cerca de um terço dos casos, introdutores 5-Fr. e 6-Fr foram utilizados em 23,65 e 75,96%, respectivamente, e a média de volume total de contraste foi de 63,71±29,19 mL. Sobre os achados angiográficos, o padrão de dominância foi direita em 79,84%, esquerda em 8,45% e co-dominância em 10,72%. A ventriculografia esquerda foi realizada em 95,67% dos casos e observou-se algum grau de disfunção em 41,72%. Cerca de 60,85% dos casos evidenciaram a presença de DAC obstrutiva significativa (>50%), sendo 23,97% de padrão uniarterial, 17,87% biarteriais, 16,80% triarteriais e 1,66% incidindo no Tronco da coronária esquerda. CONCLUSÕES: Nesta análise, observa-se um elevado perfil de risco do ponto de vista cardiovascular, incluindo múltiplas comorbidades, predomínio de pacientes de maior faixa etária e gênero masculino, apresentação clínica aguda se fez presente em dois quintos dos casos realizados. Ademais, a maioria dos pacientes apresentou DAC significativa que está associada a pior prognóstico, devendo existir uma busca constante na otimização e cumprimento de metas terapêuticas.

Safety and efficacy of routine lv pacing wire for tavr with balloon expandable valves

BACKGROUND: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has emerged as a treatment option for patients (pts) with severe symptomatic aortic stenosis (AS) regardless of surgical risk, and procedural steps are constantly being refined. Direct pacing over the left ventricular (LV) guidewire has been adopted to refine and streamline TAVI procedures. In this study, we sought to determine how many pts underwent TAVR using LVWP; the incidence of loss of pacemaker capture (LPC) - as defined as the presence of non-captured beats during fluoroscopy; the occurrence of valve malpositioning, migration or embolization; and the need for RVTP during THV deployment (because of stimulation failure) or permanent pacemaker after TAVR. METHODS: Single-center, observational, retrospective study. From Jun 2020 to Jun 2023, all consecutive pts who underwent TAVI with BEV for severe and symptomatic, native AS ou aortic bioprosthesis dysfunction were selected. Pacing was performed at 180 bpm, and BP needed to be reduced to 50 mmHg with a pulse-pressure of 10 mmHg before implanting BEV. RESULTS: 147 pts with a mean age of 78 ± 6.6 y, 45.5% female and STS of 3.4 ± 1.8 % were selected. LV ejection fraction was 55.7% ± 11.8% and mean AV area and transaortic valve gradient were 0.6 ± 0.16 cm² and 56.1 ± 16.6 mmHg, respectively. LVWP was the predominant method of rapid stimulation (135 pts, 91,8%); the remaining pts underwent conventional RVTP due to baseline right-bundle branch block RBBB (n=10), 1st-degree AV block plus left anterior fascicular block (n=1) and cardiogenic shock (n=1). In patients selected for LVWP pacing, no RVTP was required because of stimulation failure. LPC was noted during THV implantation in 18 cases (13.3%), but no malpositioning or embolization were observed. The overall need for permanent pacemaker was 8%: none occurred after LV pacing and 100% after RV pacing; among those with pre-existing RBBB, 8 (80%) required a permanent pacemaker after TAVI. CONCLUSIONS: In our experience, LVWP was a simple, safe and valuable alternative for rapid pacing and could be applied in the majority of pts selected for TAVR with a BEV, providing reliable cardiac stimulation with a low incidence of THV migration (0.74%). No valve embolization or cardiac tamponade was noted. For patients with pre-existing RBBB or other conduction disorders with increased risk of permanent pacemaker, RVTP should be recommended.

Routine ultrasound guided femoral access and use of one vascular closure device for femoral hemostasis after TAVR: feasibility and safety

INTRODUCTION: Transfemoral TAVR is a safe and effective treatment for severe and symptomatic aortic stenosis, regardless of patient's surgical risk profile. Vascular access and hemostasis are fundamental steps of the procedure and have a profound impact on prognosis. Traditionally, the arterial hemostasis has been obtained through the use of 2 or more vascular closure devices (Proglide, Perclose, St Jude Medical) or the association of suture and plug devices (Proglide, Perclose + AngioSeal, St Jude Medical). More recently, with the advent of smaller sheaths (14F) and the routine use of ultrasound- -guided puncture, we hypothesize that the use of just one vascular closure device could be a safe and effective approach for obtaining hemostasis. METHODS: Observational study, including patients who underwent transfemoral TAVR from Mar/2020 to Jun/2023. Arterial access was obtained with the aid of vascular ultrasound in all cases. Since Sept/2021, we developed an institutional protocol with the use of just one Perclose. Primary end-points were the need for additional vascular closure devices, the presence of femoral stenosis of >50% (according to femoral angiography at the end of the procedure), and the occurrence of bleeding or major vascular complications (according to the VARC-III criteria). RESULTS: A total of 157 patients underwent transfemoral TAVR at our institution. We used one Perclose in 106 pts (Group A) and two Perclose devices in 51 pts (Group B). The main characteristics at baseline were as follows; mean age of 78 ± 6.64 y, 39% were female, and mean STS score of 3.36 ± 1.79. The mean aortic valve area and gradient were 0.65 ± 0.16 cm² and 56.13 ± 16.66 mmHg, respectively, with no significant differences between groups. Balloon-expandable THV was used in 91.3% of the pts. At control, post-procedure femoral angiography, residual stenosis was present in six (7.1%) patients on Group A and 10 (22.7%) patients in Group B (p=0.021). There was no difference in major or minor bleeding and major vascular complications between groups. Twelve (11,3%) patients in Group A required an additional vascular closure device. CONCLUSION: In our experience, routine ultrasound-guided femoral access and the use of 1 vascular closure device proved to be feasible and effective for vascular hemostasis, while reducing residual stenosis of the femoral artery as compared to traditional use of two vascular closure devices.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Left main bifurcation lesion: the importance to determine the real complexity for decision making

Clinical Case • 63 years-old, african-american • Risk factors for CAD: • DM type 2 • Smoker (25 packs-year) • CKD (KDIGO STAGE 4 ­ CKD-EPI 27ml/min/m²) • Past medical Hx: • NSTEMI (2018), underwent PCI with DES in mid LAD • Current presentation: typical chest pain for last 2 weeks; burning episode led to ER where patient was diagnosed with NSTEMI

Intervenção coronária percutânea no tronco da coronária esquerda não protegido na rotina da prática diária: incidência, resultados imediatos e seguimento muito tardio / Percutaneous coronary intervention in the unprotected left main coronary artery in the routine of daily practice: incidence, immediate results and very late follow-up

INTRODUÇÃO: A intervenção coronária percutânea (ICP) no tronco da coronária esquerda (TCE) não protegido tem sido extensamente estudada nos últimos anos. Com o avanço tecnológico e técnico, e baseada nas evidências científicas mais recentes, tal procedimento é atualmente indicada como uma alternativa terapêutica segura e eficaz (e até mesmo preferencial) em casos selecionados. OBJETIVOS: Reportar a incidência de ICP no TCE não protegido na prática diária em um centro terciário de referência de alto volume. Descrever o perfil clínico e os dados do procedimento, assim como a evolução clínica imediata e tardia. MÉTODOS: A partir do banco de dados do Serviço de Hemodinâmica contendo 74.795 procedimentos percutâneos coronários diagnósticos e terapêuticos realizados entre 2008 e 2021, foram identificados 325 procedimentos de ICP realizadas no TCE não protegido com stent farmacológico, representando 1,9% do total de ICPs realizadas no período. Os dados do seguimento clínico tardio foram obtidos por meio de revisão de prontuário médico, consulta presencial ou contato telefônico. RESULTADOS: A média das idades era 69.0 ± 14.2 anos, 43% eram do sexo feminino, 29% tinham diabetes, 26% infarto prévio, 25% insuficiência renal crônica e 11% ICP prévia. Em relação a apresentação clínica, 30% apresentaram-se com síndrome coronária aguda, sendo 26% sem supra ST e 4% (n=13) com supra ST (4/13 com choque cardiogênico). A doença multiarterial estava presente em 61% do casos, e a localização da estenose (média da estenose do diâmetro = 66,9 ± 15%) no TCE foi encontrada em 32% no óstio, 26% no corpo e 42% na bifurcação. A via de acesso radial foi utilizada em 35% dos casos e o cateter-guia 6F em 74%. O diâmetro e extensão nominais do stent eram 3,55 ± 0,38 mm e 18,8 ± 9,5 mm, respectivamente. Pós dilatação com balão foi realizada em 93% dos casos e sucesso angiográfico foi obtido em 99,2%. Durante a fase intra-hospitalar ocorreram 5 óbitos, sendo 3 em pacientes com apresentação de choque cardiogênico; logo, 0,6% de mortalidade em pacientes sem choque. No seguimento muito tardio (média de 3,8 anos), a taxa de nova revascularização da lesão alvo foi 4,4%, e a mortalidade cardíaca foi 9,8%. CONCLUSÕES: A ICP no TCE (não protegido) na rotina da prática diária foi 1,9%, e incluiu pacientes com elevado perfil de risco. Menos da metade das lesões envolviam a bifurcação do TCE, e o implante do stent foi otimizado com pós dilatação com balão na grande maioria dos casos. O sucesso do procedimento foi elevado e as taxas de eventos adversos nas fases imediata e muito tardia foram relativamente baixas e comparáveis com as evidências mais recentes.

Perfil clínico, dados do procedimento e achados angiográficos de pacientes submetidos à exame diagnóstico de cateterismo cardíaco esquerdo e cineangiocoronariografia em um centro de referência terciário de grande volume / Clinical profile, procedural data, and angiographic findings of patients undergoing diagnostic examination for left heart catheterization and coronary angiography at a high-volume tertiary referral center

INTRODUÇÃO: O estudo angiográfico invasivo permanece como o exame diagnóstico padrão-ouro para a determinação e quantificação da gravidade e extensão da doença arterial coronária (DAC) obstrutiva. No geral, a maioria das indicações para realização do exame na atualidade inclui procedimentos eletivos em pacientes com suspeita de DAC obstrutiva significativa e pacientes com quadro clínica agudo ou recente de síndrome coronária aguda (SCA). OBJETIVO Determinar o perfil clínico, os dados do procedimento e os achados angiográficos em termos de gravidade e extensão da DAC em pacientes submetidos à exame diagóstico de cateterismo cardíaco esquerdo e cineangiocoronariografia em um centro de referência terciário de grande volume na prática diária. MÉTODOS: Entre 2007 e 2021, foram realizados cerca de 80.572 exames diagnósticos de cateterismo cardíaco esquerdo mais cineangiocoronariografia na rotina da prática diária em um centro de referência terciário de grande volume. Os dados demográficos basais, perfil de risco, apresentação clínica e achados angiográficos foram obtidos a partir do banco de dados dedicado do Serviço de Cardiologia Invasiva da instituição, cujo preenchimento é atrelado a elaboração e liberação do laudo do exame. RESULTADOS: A média das idades era 68,2±11,7 anos e 61,2% eram do sexo masculino. Em relação aos fatores de risco para DAC, 29,5% tinham diabetes (4,6% insulino dependente), 69,9% hipertensão arterial sistêmica, 53,9% dislipidemia, 23,9% infarto agudo do miocárdio prévio, 10,2% intervenção coronária percutânea prévia, 1,7% acidente vascular encefálico prévio, 2,4% doença vascular periférica (diagnosticada previamente), 1,8% com insuficiência cardíaca descompensada e 18,5% insuficiência renal crônica. Tabagismo atual e histórico foram encontrados em 12,7% e 21,3%, respectivamente. O diagnóstico prévio de doença valvar associada foi encontrado em 4,2% e a média do índice de massa corpórea era de 27,7±5,9 kg/m2. No geral, a apresentação clínica de SCA (fase aguda ou recente) foi encontrada em um 40% dos casos. Em termos de procedimento, a via de acesso radial foi utilizada em cerca de um terço dos casos, introdutores 5-Fr. e 6-Fr foram utilizados em 24,8 e 74,8%, respectivamente, e a média de volume total de contraste foi de 64,5±29,9 mL. Sobre os achados angiográficos, o padrão de dominância foi direita em 80%, esquerda em 8,5% e co-dominância em 11,5%. A ventriculografia esquerda foi realizada em 96% dos casos e observou-se algum grau de disfunção em 41,7%. Cerca de 60% dos casos evidenciaram a presença de DAC obstrutiva significativa (>50%), sendo 24% uniarterial, 18% biarterial e 18% triarterial ou tronco da coronária esquerda. CONCLUSÕES: Nesta análise, observa-se um elevado perfil de risco incluindo múltiplas comorbidades e apresentação clínica aguda em grande proporção. Ademais, a maioria dos pacientes apresentou DAC significativa.

Stent dedicado liberador de sirolimus para o tratamento de lesões de bifurcação coronária: resultados de 9 meses com análise de imagem multimodal e seguimento clínico tardio de 2 anos / Dedicated sirolimus-eluting stent for the treatment of coronary bifurcation lesions: 9-month results with multimodal image analysis and 2-year late clinical follow-up

INTRODUÇÃO: As bifurcações coronárias apresentam anatomia singular devido a geometria com diferentes diâmetros em cada segmento do vaso (proximal e ramos distais) e ao formato cônico da parte central (carina) que conecta o segmento proximal com os ramos distais. Os stents dedicados para bifurcação buscam falicitar a intervenção coronária percutânea (ICP) nessas lesões, minimizando os riscos de comprometimento do ramo lateral (RL), e melhorar os resultados clínicos imediatos e tardios. O stent farmacológico liberador de sirolimus BiOSS LIM (Balton, Varsóvia, Polônia) apresenta uma plataforma dedicada para bifurcações com um desenho composto por duas partes (proximal e distal, com diâmetro proximal maior que o distal) conectadas por dois elos localizados na região central do dispositivo que permite melhor adequação do stent à geometria da bifurcação assim como maior abertura e melhor acesso ao RL. OBJETIVO: Reportar o desempenho e a eficácia tardia por meio de imagem multimodal do stent dedicado BiOSS LIM no tratamento de lesões de bifurcação coronária. MÉTODOS: Um total de 35 pacientes (36 lesões de novo excluindo tronco da coronária esquerda) foram prospectivamente incluídos em um centro único e submetidos à ICP com o stent BiOSS LIM com abordagem provisional. Re-estudo invasivo foi realizado aos 9 meses em todos os pacientes e incluiu análises com métodos de imagem invasivos ­ ultrassom intracoronário (USIC) e tomografia de coerência óptica (OCT). Seguimento clínico foi realizado até 24 meses. RESULTADOS: A média das idades era 59,0±7,2 anos, 26% tinham diabetes, 29% tinham histórico de infarto do miocárdio (IM), e 46% apresentaram-se com síndrome coronária aguda recente (<30dias). A maioria das lesões era localizada na artéria coronária descendente anterior (69%), sendo classificadas como bifurcação verdadeira (Medina 1-1-1, 1-0-1, 0-1-1) em 42%. O stent BiOSS LIM foi implantado com sucesso em todos os casos, e um stent adicional foi implantado no RL em 25%. A pós-dilatação pela técnica POT ("proximal optimization technique") e o "kissing-balloon" final foram realizados em apenas 36% e 58%, respectivamente; não se observou comprometimento persistente do RL ao final do procedimento. Na fase intra-hospitalar, 01 paciente apresentou IM periprocedimento. No seguimento até 24 meses, 03 pacientes foram submetidos a revascularização da lesão alvo, sendo que não foram reportados eventos adversos adicionais. A Tabela apresenta os resultados dos métodos de imagem. CONCLUSÕES: O stent dedicado BiOSS LIM demonstrou elevada taxa de sucesso no tratamento de lesões de bifurcação coronária com abordagem técnica provisional e eficácia tardia na prevenção de hiperplasia neointimal nos diferentes segmentos anatômicos da bifurcação. No seguimento clínico muito tardio, observou-se segurança sustentada e taxa relativamente baixa de recorrências.

Abordagem contemporânea de lesões de bifurcação coronária tratadas na rotina de um serviço de referência de cardiologia invasiva / Contemporary approach to coronary bifurcation lesions routinely treated at an invasive cardiology referral service

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo de lesões de bifurcação coronária pode ser tecnicamente desafiador e associar-se à complicações relacionadas ao comprometimento do ramo lateral (RL). De maneira geral, a estratégia provisional, com implante primário de stent no vaso principal (VP), é a técnica mais utilizada; entretanto, a melhor abordagem em lesões mais complexas, permanece em debate. OBJETIVO: Reportar a incidência e a abordagem técnica de lesões de bifurcação coronária submetidas à intervenção coronária percutânea (ICP) na prática diária contemporânea em um serviço de referência terciário. MÉTODOS: Foi realizado um levantamento de dados de procedimentos de ICP realizados durante 01 ano, entre 01/03/2021 até 28/02/2022, sendo identificados os pacientes com lesão de bifurcação coronária com RL ≥2.0mm tratados com stents farmacológicos. A complexidade das lesões foi determinada pela classificação de Medina, sendo a lesão de bifurcação verdadeira considerada na vigência de comprometimento significativo (estenose >50%) dos 02 ramos. Sucesso angiográfico foi definido como: fluxo TIMI 3, lesão residual <50% e ausência de dissecção no VP e no RL ao final do procedimento. RESULTADOS: Dentre os 1898 procedimentos de ICP realizados no período, 327 (17,2%) envolviam bifurcações, sendo 60% (197/327) classificadas como lesões de bifurcação verdadeiras. No geral, os pacientes com bifurcações apresentaram-se com síndrome coronária aguda em 70% dos casos e 74% tinham comprometimento multiarterial. A via de acesso radial foi utilizada em 73% e métodos de imagem invasivos guiaram a ICP em 15%. A tabela exibe os dados angiográficos e técnicos. O sucesso angiográfico nos 02 ramos foi obtido em 93%, devido principalmente a comprometimento persistente do RL em 21 casos (6%). CONCLUSÕES: As lesões de bifurcação coronária representaram 17% dos procedimentos de ICP realizados na prática contemporânea, sendo que a maioria apresentava elevada complexidade anatômica. Mesmo assim, a estratégia preferencial foi o implante de apenas 01 stent no VP. Dos casos tratados com 02 stents, a técnica DK-crush foi a mais utilizada. O POT e o kissing-balloon final foram realizados na maioria dos casos e o comprometimento persistente do RL foi evidenciado em apenas 6% das lesões tratadas.

Impacto do Escore Syntax na abordagem terapêutica de pacientes com doença arterial coronária multiarterial ou envolvendo o tronco da coronária esquerda na prática diária / Impact of the Syntax Score in the therapeutic approach of patients with multivessel coronary artery disease or involving the left main coronary artery in daily practice

INTRODUÇÃO: Os escores angiográficos de complexidade anatômica coronária, notadamente o SYNTAX, podem contribuir de forma importante na decisão terapêutica assim como pré-determinar o valor prognóstico da intervenção de revascularização miocárdica proposta. OBJETIVOS: Reportar a complexidade anatômica de pacientes com doença arterial coronária (DAC) multiarterial e/ou com envolvimento do tronco da coronária esquerda (TCE) por meio do escore (angiográfico) SYNTAX e correlacionar a complexidade anatômico com a abordagem terapêutica recebida: tratamento clínico, intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional, com coorte retrospectiva, realizado em centro cardiológico único terciário de grande volume. Foram incluídos na análise, de forma consecutiva, os pacientes submetidos à exame diagnóstico de cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia entre 2019 e 2022 que apresentaram DAC multiarterial e/ou envolvimento do TCE. A complexidade da DAC foi determinada pela avaliação do escore SYNTAX angiográfico, já validado previamente, por um experiente operador cego sobre o tratamento realizado posteriormente. A variação intra-observador avaliada pelos coeficientes de Pearson e Lin foi de 0,98 para ambos. RESULTADOS: Um total de 400 pacientes foram incluídos, sendo que 11% apresentavam comprometimento significativo do TCE. A média das idades era 65,5 ± 9,5, 28,8% eram do sexo feminino, 36,9% tinham diabetes, 80,8% hipertensão arterial sistêmica, 59,2% dislipidemia, 12,2% insuficiência renal crônica e 35,6% infarto do miocárdio prévio. No geral, a média do escore SYNTAX foi de 27,3 ± 9,8, sendo que os estratos de SYNTAX baixo (32) foram encontrados em 34,8%, 35,3% e 30%, respectivamente. Em relação ao tratamento recebido, 32,5% foi submetido a ICP, 26% a CRM e 41,5% foi mantido em tratamento clínico apenas. A média do escore SYNTAX para ICP, CRM e tratamento clínico, respectivamente, foi 23,2 ± 8,5 vs. 31 ± 8,7 vs. 28,2 ± 10,1, (p ANOVA = 0,001). CONCLUSÃO: Nessa população de alto risco, o escore SYNTAX foi uma importante ferramenta de orientação terapêutica contemporânea para os pacientes com DAC multiarterial e/ou envolvimento do TCE, sendo que os pacientes submetidos à ICP apresentaram valor de escore significativamente mais baixo do que os pacientes submetidos à CRM ou tratamento clínico apenas.

Arcada coronária: raro padrão de anomalia coronariana - relato de caso / Coronary arcade: rare pattern of coronary anomaly - case report

INTRODUÇÂO: A arcada coronária é uma anomalia de "terminação" congênita rara das artérias coronárias, cuja incidência descrita é inferior a 0,1%. Pode ocorrer entre as artérias coronária direita (CD) e circunflexa (ACx) ou entre as artérias descendente anterior e descendente posterior. DESCRIÇÂO DO CASO: Paciente homem, 60 anos, com histórico prévio de obesidade, dislipidemia, HAS, IAM em 2010, tratado com stent farmacológico (DES) em terço distal da CD e relato de, em contexto de investigação de rotina, ter realizado Angiotomografia de Coronárias que demonstrava CD ocluída distal intrastent. Em fevereiro de 2022, evolui com quadro novo de dor precordial com irradiação à mandíbula aos esforços menores que os habituais, com a duração de uma semana. Procurou serviço de emergência, onde ECG não apresentou alterações isquêmicas agudas e troponina permaneceu negativa. Recebeu diagnóstico de Angina instável e foi encaminhado ao laboratório de hemodinâmica. Realizada coronariografia via artéria radial direita, sem intercorrências, que evidenciou ateromatose severa do terço proximal ao terço médio seguida de oclusão total de aspecto crônico intrastent no terço distal da CD. A coronária esquerda estava isenta de aterosclerose, mas observou-se comunicação de trajeto entre as artérias ACx e CD de aspecto não tortuoso e maior que 01 (um) mm de diâmetro, padrão diferente de circulações colaterais usuais e compatível com arcada coronária. A ventriculografia esquerda demonstrou função contrátil preservada. CONCLUSÂO: Ainda não há esclarecimento sobre a importância funcional desta rara anomalia, podendo tanto ser causa de isquemia por roubo de fluxo, como proteção em caso de lesão severa em uma das coronárias. Neste caso, devido à oclusão distal da CD protegida pela comunicação enviada pela ACx, optou-se por manutenção deste paciente em tratamento clínico otimizado. Em seguimento de 60(sessenta) dias, paciente evolui sem recorrência em dor torácica.